上海國際企業商(shāng)務咨詢服務有限公司

1)如是參加上海醫保者，門急診及住院必須按上海醫保規定持社（醫）保卡和就醫記錄手冊就醫，未使用醫保者将不予理賠；如是新進員(yuán)工(gōng)住院的，住院期間醫保信息尚未開(kāi)通隻能理賠上海城保醫保範圍的個人自負部分(fēn)；未參加上海醫保者隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn)；

2)醫療收據遺失者，一(yī)律不可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4)理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算；

◇ 保障計劃費(fèi)用由中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我(wǒ)司設有30天免責期，在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用，我(wǒ)司将不予理賠。

***門急診、住院醫療費(fèi)用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限：一(yī)般情況下(xià)，自發生(shēng)就診醫療費(fèi)第二日起60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長。

外(wài)地就診理賠

1.在出差期間患病，應在當地縣（區）級或縣（區）級以上公立綜合性醫院進行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結束後一(yī)個月内攜所有資(zī)料到就近的醫保中(zhōng)心補辦結算手續，憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件（其他材料同理賠所需材料）來我(wǒ)司進行理賠；

2.如果長期駐在外(wài)地工(gōng)作（1個月以上），需提交聘用公司的書(shū)面證明（并加蓋公章）後并到各區、縣醫保辦理就醫關系轉移事宜，在工(gōng)作地二級以上公立綜合性醫院進行門診治療所發生(shēng)的費(fèi)用按上海醫保規定（在就醫醫療機構開(kāi)具收據之日起3個月内）至就近的醫保中(zhōng)心辦理結算手續，憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件（其他材料同理賠所需材料）來我(wǒ)司進行理賠；

不予理賠範圍

1.在不屬于醫保範圍和我(wǒ)司規定的醫院就診；

2.應當屬于上海醫保範圍内統籌部分(fēn)；

3.本手冊規定的其它不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。

附錄：

二十種疾病範圍：

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢(màn)性肝功能衰竭失代償期

◇腦中(zhōng)風後遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病（或稱慢(màn)性腎功能衰竭尿毒症期）

◇重大(dà)器官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森(sēn)病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發性硬化症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生(shēng)障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生(shēng)子女保障

适用對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫療保障且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng)；

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子女。

保障範圍

凡适用對象的子女的門急診、住院費(fèi)用，均屬于本辦法的保障範圍。

子女醫療費(fèi)用理賠須知(zhī)

1.就診範圍：中(zhōng)國大(dà)陸境内，醫保範圍内的市、區、縣二級（含）以上公立醫院（但不包括這些醫院的外(wài)賓病區、特診病區病房、特需病區病房和高幹病房等同類病區或病房）。急診或搶救可以到任一(yī)家醫保指定的公立醫院就診治療，但複診時須到當地二級（含）以上醫保指定公立醫院就診治療。

2.持卡就醫：凡參加社會醫保繳納者，門急診及住院必須按醫保規定持社（醫）保卡和就醫記錄手冊就醫，未使用醫保者将不予理賠。未參加上海醫保者隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn)；

3.醫療費(fèi)給付标準：

1)被保障員(yuán)工(gōng)的子女（16周歲以下(xià)）因門急診、住院發生(shēng)的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、手術材料費(fèi)，按上海醫保範圍給付個人自負部分(fēn)的50％；

2)住院期間少兒基金已支付的費(fèi)用，不重付複給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢(màn)性疾病十四天，超過規定藥量費(fèi)用将不予理賠。

5.理賠所需資(zī)料：

◇ 填寫《子女醫療理賠申請單》（可至本頁置頂處下(xià)載）；

◇ 病曆卡封面複印件、病史複印件（病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫師章或簽全名）；

◇ 醫療費(fèi)收據原件（醫院證明、手寫收據或收據複印件無效），收據上收費(fèi)項目及收費(fèi)日期必須與病曆記錄一(yī)緻；

◇ 化驗單、檢查報告單複印件；

◇ 出院小(xiǎo)結複印件（住院治療）；

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件（住院治療）；

◇ 首次理賠需提交員(yuán)工(gōng)結婚證複印件，子女出生(shēng)證複印件。

6.申請理賠期限：

一(yī)般情況下(xià)，自發生(shēng)就診醫療費(fèi)第二日起60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長。

7.理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算；

◇ 保障計劃費(fèi)用由員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我(wǒ)司設有30天免責期，在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用，我(wǒ)司将不予理賠。

***每一(yī)保險年度内，門急診、住院醫療費(fèi)用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

不予理賠範圍

1.在不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院就診，如：各類康複醫院、中(zhōng)外(wài)合資(zī)醫院、特需（色）門診及各類增設服務項目、藥方坐堂門診、各級衛生(shēng)防疫站等等；

2.外(wài)配處方或自行購藥；

3.醫療收據原件遺失一(yī)律不可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4.自理費(fèi)用（即爲自費(fèi)項目）不可理賠；

如：挂号費(fèi)、院外(wài)會診費(fèi)、病曆卡工(gōng)本費(fèi)、出診費(fèi)、給類檢查、治療的特需費(fèi)、加急費(fèi)、特需（色）門診的醫療費(fèi)（含診療費(fèi)、化驗檢查費(fèi)手術和用藥、治療等費(fèi)用）、就診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、空調費(fèi)、住院費(fèi)、觀察費(fèi)、護理費(fèi)、保暖費(fèi)、護工(gōng)費(fèi)、陪護費(fèi)、煎藥費(fèi)、送藥費(fèi)、中(zhōng)藥滋補膏方、手寫發票(piào)等。

5.下(xià)列疾病和治療不能理賠：

1)先天性疾病；

2)兒保體(tǐ)檢（驗血費(fèi)、口腔檢查費(fèi)、預防接種疫苗等費(fèi)用）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事故、自殺、醫療事故及其他意外(wài)事故而發生(shēng)的醫療費(fèi)用；

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安裝義齒）、義眼、義肢、助聽(tīng)器、近視（屈光不正）檢查治療、漂白(bái)牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黃褐斑）、黑痣、白(bái)發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電(diàn)介質測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、身材矮小(xiǎo)、肥胖、多動症、心理、行爲檢測、評估、治療、康複、功能鍛煉等等；

6)超過醫保規定的《藥品報銷範圍》以外(wài)用藥：如各種營養滋補作用藥、動物(wù)及動物(wù)髒器、中(zhōng)藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白(bái)類制品、部分(fēn)中(zhōng)藥材等；

7)各種醫療咨詢、心理咨詢、醫療鑒定、康複醫療費(fèi)、給類鑒定費(fèi)、驗傷費(fèi)等；

8)醫保規定以外(wài)的檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電(diàn)子掃描PET、電(diàn)子束CT、眼科準分(fēn)子激光治療儀、高分(fēn)辨多項顯微鏡（一(yī)滴血）、微電(diàn)極導向立體(tǐ)定向治療術、白(bái)癫瘋植皮、LAKE治療等大(dà)型醫療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等；

9)各種矯形、健美器具；如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙(zhǐ)、助聽(tīng)器、各種磁療用品。眼鏡、牽引器等；

10)不可單獨收費(fèi)的一(yī)次性醫用材料。

6本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。

子女托費(fèi)

适用對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女托費(fèi)報銷且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng)；

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子女。

子女托費(fèi)報銷須知(zhī)

1.遞交正規教育部門當月開(kāi)據的托費(fèi)收據原件，每月最高給付人民币50元；

2.子女托費(fèi)理賠所需資(zī)料：

◇ 填寫《子女托費(fèi)申請單》（可至本頁置頂處下(xià)載）；

◇ 托費(fèi)發票(piào)原件

◇ 首次理賠需提交員(yuán)工(gōng)結婚證複印件，子女出生(shēng)證複印件。

住院補貼

适用對象

凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費(fèi)的中(zhōng)國籍員(yuán)工(gōng)。

保障範圍

适用對象醫保範圍内的市、區、縣二級（含）以上公立醫院（但不包括這些醫院的外(wài)賓病房、特需病房和高幹病房等同類病房）内的住院治療均屬于本辦法保障範圍。

保障期限及保障責任

1.理賠有效期：

1)起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算；

2)失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算；

3)保障計劃費(fèi)用由中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

1.在保障有效期内，每一(yī)保障年度，适用對象一(yī)次或多次因疾病住院治療累計在180天内，每天依參保選項分(fēn)别給付人民币100元或150元（根據貴單位所選保障金額決定給付金額）住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知(zhī)

1)住院補貼應在出院第二日起的60天内向本公司提出申請；

2)所需材料爲：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出院小(xiǎo)結複印件；

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件。

我(wǒ)司設有30天免責期，在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用，我(wǒ)司将不予理賠。

免除責任

1.不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院或病房就醫；

1)各類康複醫院、聯合診所、中(zhōng)外(wài)合資(zī)醫院、民辦醫院、家庭病房、私人診所、外(wài)賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的住院醫療費(fèi)用；

2)凡入住不符合醫保規定的醫院或病房者不享受住院補貼，入住觀察室者不享受住院補貼；

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；

3.各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的住院；

4.非病理性的住院治療；

5.參加醫保的适用對象未持（醫）保卡住院結算的；

6.本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。

人身意外(wài)險

意外(wài)（除交通）死亡40萬，交通意外(wài)死亡20萬，疾病死亡10萬。

員(yuán)工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃介紹

公司結合上海市醫保新政策，推出了員(yuán)工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃。本保障計劃綜合了目前上海保險市場推出的各類醫療險種，根據政府對職工(gōng)醫療保險的規定，覆蓋了員(yuán)工(gōng)及子女的醫療需求。具體(tǐ)内容如下(xià)：

人身保障：意外(wài)（除交通）死亡RMB40萬，交通意外(wài)死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫療保障：門急診：在保障責任有效期間内，适用對象因疾病所發生(shēng)的門急診醫療費(fèi)用，符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)給付100％，設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種疾病除外(wài))。

住院：在保障責任有效期内，參加上海醫保的适用對象，持卡就醫者，符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)給予100％；未參加上海醫保的适用對象，按照上海醫保範圍，給付符合上海醫保範圍的起付标準金額及超起付标準以上15％自負部分(fēn)費(fèi)用。

女性被保險人符合國家計劃生(shēng)育法規條件下(xià)所支出的醫療費(fèi)用并屬于保險責任範圍内的費(fèi)用，本公司按100%的比例賠償。未參加上海醫保的适用對象，符合計劃生(shēng)育的分(fēn)娩住院費(fèi)用，按照上海醫保規定，給付15％的個人自負部分(fēn)。封頂5000元。

重大(dà)疾病：二十種疾病發生(shēng)的醫療費(fèi)用，符合上海醫保範圍内的個人自負部分(fēn)給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

子女保障： 16周歲以下(xià)的，符合國家計劃生(shēng)育規定的子女的門急診、住院費(fèi)用，符合上海醫保範圍内的個人自負部分(fēn)給付50％（“少兒基金”賠付費(fèi)用除外(wài)），設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子女托費(fèi)按規定予以報銷，每月不高于50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

體(tǐ)檢保健：每年一(yī)次到指定醫院體(tǐ)檢。

培訓慰問：節日慰問，中(zhōng)秋禮盒，聯誼活動，生(shēng)日禮券，季度電(diàn)影等。

藥房購藥：藥房購買藥品，憑藥房商(shāng)業發票(piào)規定金額内報銷，每月10元。

*** 上述标準供參考，具體(tǐ)按聘用單位與我(wǒ)司的約定賠付。若您希望了解具體(tǐ)内容，可聯系相關客服人員(yuán)進行咨詢。

體(tǐ)檢保健

每年一(yī)次到指定醫院體(tǐ)檢。

培訓慰問

節日慰問，中(zhōng)秋禮盒，聯誼活動，生(shēng)日禮券等。

福利保障

●醫療保障

●重大(dà)疾病

●獨生(shēng)子女保障

●住院補貼

●人身意外(wài)險

●員(yuán)工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃

●體(tǐ)檢保健、培訓慰問